Vorige pagina

Inschrijven

Je kan je bij ons inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.
* geeft vereiste velden aan

"*" geeft vereiste velden aan

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam*

Roepnaam Achternaam

Geslacht*

Geboortedatum*

Burgerservicenummer (BSN)*

Identiteitsdocument*

Nummer identiteitsdocument*

Contactgegevens

Postcode*

Straatnaam, huisnummer en toevoeging*

Telefoonnummer

E-mail adres*

Zorggegevens

Wanneer je jouw zorggegevens niet bij de hand heeft, geen nood. Je mag deze vragen overslaan. Wij proberen de gegevens dan te achterhalen.

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Naam apotheek

Naam vorige huisarts*

Plaats vorige huisarts*

Toestemming medisch dossier opvragen*

Ik geef WEL toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts.

Ik geef GEEN toestemming om mijn medisch dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts.

Landelijk schakelpunt

Onze praktijk heeft zich aangesloten bij het Landelijk Schakelpunt (LSP). Wanneer je toestemming geeft, krijgen andere zorgverleners die je behandelen toegang tot een deel van jouw medische gegevens. Op onze LSP-pagina (opent in een nieuw venster) vindt je meer informatie over het LSP.

Toestemming gegevens LSP*

Ik geef WEL toestemming voor het beschikbaar stellen van mijn gegevens via het LSP.

Ik geef GEEN toestemming voor het beschikbaar stellen van mijn gegevens via het LSP.

Inschrijven

Contactgegevens

Zorggegevens

Landelijk schakelpunt

Opmerkingen

Contactgegevens

Adres