Reisadvies intakeformulier

Als LCR -en CHBB geregistreerd vaccinatiecentrum bieden we professionele reizigersadvisering en vaccinaties aan voor bijna elke bestemming. Onze gespecialiseerde assistente en huisarts zorgen ervoor dat je volledig beschermd op reis gaat.

Het intakeformulier

* geeft vereiste velden aan

"*" geeft vereiste velden aan

1Persoonsgegevens

2Reisgegevens

3Medische gegevens

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

1. Persoonsgegevens

Vul je gegevens in. Velden met een sterretje zijn verplicht.

Achternaam*

Voorletters*

Geslacht*

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum*

Dag-maand-jaar

DD slash MM slash JJJJ

Gewicht

In kilogram

Straat

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail*

Beroep

Geboorteland / opgegroeid in

In Nederland sinds

Jaartal, als je niet in Nederland geboren bent

2. Reisgegevens

Gegevens over de reis die je gaat maken.

Vertrekdatum reis*

DD slash MM slash JJJJ

Reisschema

Vul per bestemming het land, het gebied of de plaats en de duur in. Heb je een tussenstop, vul die dan bij de betreffende bestemming in. Reis je naar één land, dan vul je alleen bestemming 1 in.

Bestemming 1 — land van bestemming*

Bestemming 1 — gebied / plaats

Bestemming 1 — duur

Bestemming 1 — tussenstop

Bestemming 2 — land van bestemming

Bestemming 2 — gebied / plaats

Bestemming 2 — duur

Bestemming 2 — tussenstop

Bestemming 3 — land van bestemming

Bestemming 3 — gebied / plaats

Bestemming 3 — duur

Bestemming 3 — tussenstop

Bestemming 4 — land van bestemming

Bestemming 4 — gebied / plaats

Bestemming 4 — duur

Bestemming 4 — tussenstop

Reden reis*

Vakantie

Bezoek familie / kennissen

Migratie

Werk / stage

Werk / stage, als

Welk werk of welke stage ga je doen?

Reisgezelschap*

Individueel

Partner / gezin

Anders

Reisgezelschap, anders

Accommodatie

Meerdere keuzes mogelijk

Hotel

Appartement

Camping

Schip

Familie / kennissen

Lokale bevolking

Anders

Accommodatie, anders

Activiteiten

Meerdere keuzes mogelijk

Verblijf op hoogte (boven 2500 m)

Omgang met dieren

Medisch handelen

Anders

Activiteiten, anders

3. Medische gegevens

Deze vragen zijn nodig voor een veilig vaccinatieadvies. Vervolgvragen verschijnen alleen als ze op jou van toepassing zijn.

Bent u eerder gevaccineerd?*

Nee

Weet niet

Zo ja, wanneer

Meerdere keuzes mogelijk

Als kind

In militaire dienst

In verband met een reis

Welk vaccin en op welke datum?

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?*

Nee

Welk vaccin en wanneer?

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?*

Nee

Bent u ergens allergisch voor?*

Nee

Zo ja, waarvoor

Meerdere keuzes mogelijk

Kippenei of ei-eiwit

Medicijnen

Toelichting allergie

Welke medicijnen of waar bent u verder allergisch voor?

Bent u onder behandeling of controle van een arts?*

Nee

Reden

Arts

Naam en specialisme

Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?*

Nee

Zo ja, welke

Meerdere keuzes mogelijk

Suikerziekte

Maagdarmziekte

Leverziekte

Nierziekte

Hart- of vaatziekte

Epilepsie

Stollingsziekte

Afweerstoornis

Hiv / aids

Miltziekte

Thymusziekte

Kanker

Psoriasis

Anders

Ziekte, anders

Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?*

Nee

Zo ja

Meerdere keuzes mogelijk

Hepatitis A

Hepatitis B

Geel gezien

Antistoffentest gedaan

Heeft u mazelen doorgemaakt?*

Nee

Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?*

Nee

Zo ja, welke

Meerdere keuzes mogelijk

Depressie

Angststoornis

Psychose

Anders

Psychische problemen, anders

Gebruikt u medicijnen en/of de (anticonceptie)pil?*

Ook middelen die niet door een arts zijn voorgeschreven

Nee

Zo ja, welke

Meerdere keuzes mogelijk

Maagzuurremmer

Antibioticum

Hivremmer

Afweerremmer

Antistolling

Anticonceptiepil

Anders

Medicijnen, anders

Naam en dosering

Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?*

Nee

Toelichting bestraling of chemokuur

Waarvoor en wanneer?

Bent u ooit geopereerd?*

Nee

Zo ja, waaraan

Meerdere keuzes mogelijk

Maag

Darm

Milt

Anders

Operatie, anders

Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?*

Nee

Zo ja, welke

Vaatprothese

Hartklepprothese

Bent u zwanger?*

Nee

Weet niet

Hoeveel weken zwanger?

Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?*

Nee

Eerste dag van de laatste menstruatie

Geeft u borstvoeding?*

Nee

Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?*

Nee

Toelichting gezondheidsproblemen op reis

Wat was er en waar?

Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?*

Nee

Wat wilt u bespreken?

Ondertekening

Naam ondergetekende*

Vul je volledige naam in. Dit geldt als je digitale ondertekening.

Verklaring*

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Contact opnemen

Bel ons op: 050-305 27 13
E-consult
Akerkstraat 12, 9712 BE Groningen

Volg ons op:

Inschrijven

Reisadvies intakeformulier

Het intakeformulier

1. Persoonsgegevens

2. Reisgegevens

Reisschema

3. Medische gegevens

Ondertekening

Contact opnemen

Contactgegevens

Adres